8月31日20時(shí)左右，陜西榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)住院部5樓，一名待產(chǎn)孕婦從樓上墜下身亡。這場(chǎng)悲劇引爆了中國的輿論場(chǎng)。其實(shí)，榆林孕婦事件背后，有醫(yī)改歧路的影子。

醫(yī)療中的“省錢”觀念

在目前網(wǎng)絡(luò)評(píng)論中，為什么有人會(huì)指責(zé)孕婦家屬，因?yàn)閼岩伤麄兪窍胧∑矢巩a(chǎn)的錢。而省錢，的確是許多醫(yī)療活動(dòng)中大家所關(guān)注的焦點(diǎn)。

改革開放之前，中國實(shí)行的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，盛行的是平均主義，醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)質(zhì)量較差。

1979年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)提出要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。

1980年，國務(wù)院批準(zhǔn)允許個(gè)體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)，打破了國營公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面。

1985年，普遍被認(rèn)為是中國醫(yī)改的“元年”。怎么改？百廢待興，醫(yī)療衛(wèi)生遠(yuǎn)算不上是重頭，所以，基本上，“給政策不給錢”。

于是，需求在增長(zhǎng)，縣及縣以上醫(yī)院病床使用率處在高位，供給看似也在繁榮，大批農(nóng)村衛(wèi)生室被個(gè)人承包，財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入比重開始減少，江蘇省財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院工資總額比例，1985年為60.39％，1988年降至31％。1980年，全國政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的1／3，到1990年降為1／4。

1992年，許多公共服務(wù)事業(yè)的“產(chǎn)業(yè)化”“百花齊放”。時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)焦躁的說：“如果等一二年，其他部門、行業(yè)各種產(chǎn)業(yè)都搞起來了，甚至你自己的領(lǐng)地都被人家挖走了，市場(chǎng)、群眾就不需要你的產(chǎn)品了。”

所以，“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”，衛(wèi)生部要求醫(yī)院“以工助醫(yī)”“以副補(bǔ)主”。醫(yī)療服務(wù)全面跑步進(jìn)入市場(chǎng)化。

醫(yī)療行業(yè)開始出現(xiàn)一些前所未有的問題，“因病致貧、因病返貧”問題日漸顯現(xiàn)。

醫(yī)療費(fèi)用，成為醫(yī)療心病。

醫(yī)患“羅生門”

為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生與患者家屬的“羅生門”？首先是因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系緊張。患者根本不相信醫(yī)生。

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性，1996年底中國召開第一次全國衛(wèi)生工作大會(huì)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持把社會(huì)效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視社會(huì)效益的傾向。

然而，2000年，國務(wù)院公布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)“變賣”，“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”，“共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)、盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等，“市場(chǎng)化”醫(yī)改跨越式發(fā)展。

盡管此后多次“醫(yī)改”宣言中強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)效益，但事實(shí)是，對(duì)于醫(yī)療改革中的問題，究竟是因?yàn)槭袌?chǎng)化過度還是市場(chǎng)化不足造成的，爭(zhēng)論不休；對(duì)于下一步究竟是更加市場(chǎng)化私有化還是相反，爭(zhēng)論不休。

在不休的爭(zhēng)論中，已經(jīng)定下來的，是患者要付出更多的錢為醫(yī)療服務(wù)買單。由于付出的代價(jià)相當(dāng)高，人們的情緒變得非常暴躁，無法容忍失敗。

與此同時(shí)定下來的，就是當(dāng)前的醫(yī)療體系改革讓醫(yī)院為自己的經(jīng)濟(jì)福利負(fù)責(zé)。醫(yī)院自然要追求收入和利潤(rùn)，一方面，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等特別服務(wù)開展起來：另一方面，醫(yī)院對(duì)科室，科室對(duì)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)壓力力度不小，一些地方過度開藥、過度檢查。

醫(yī)患關(guān)系迅速惡化。

緊張，緊張，還是緊張！

為什么醫(yī)生一再強(qiáng)調(diào)是患者家屬的問題？其實(shí)醫(yī)生也不堪忍受。醫(yī)生只能把患者當(dāng)成潛在的對(duì)立面。因?yàn)�，醫(yī)患關(guān)系不是一般的緊張。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和改革的不斷深入，居民醫(yī)療費(fèi)用快速上升，“看病難，看病貴”“看不起病”這種指控，一些部門承受不起，因此，將矛盾推向了一線人員—醫(yī)生。

事實(shí)上要知道，在其他許多國家，醫(yī)療保障的主要支柱是政府機(jī)構(gòu)，雖然也有以私人保險(xiǎn)為主要醫(yī)療保障體系支柱的國家地區(qū)，但沒有由醫(yī)院本身、更沒有以醫(yī)生作為公共服務(wù)保障方或出資方的。

而中國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，政府衛(wèi)生投入比重較低。雖然近些年投入加大，但中國衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府投入占30%，仍遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的75%，亦低于很多發(fā)展中國家的55%。中國人口占世界人口總數(shù)22%，醫(yī)療衛(wèi)生資源卻僅占世界醫(yī)療衛(wèi)生資源的3%，且其中80%集中在城市。

在此狀況下，呈現(xiàn)出奇特的“雙軌制”。醫(yī)生得按照公立制度的方式自己拿工資，又得按照私立制度的方式給醫(yī)院掙錢。結(jié)果是，患者們哭訴醫(yī)藥費(fèi)用高，但醫(yī)生的收入并不高，患者們覺得醫(yī)生都在“搶錢”和“騙錢”，其實(shí)醫(yī)生的價(jià)值和勞動(dòng)根本無法從價(jià)格和收入上體現(xiàn)。

在經(jīng)營和輿論等的巨大誤讀和壓力下，醫(yī)生在夾縫中呼吸困難。醫(yī)患暴力變得驚人地常見，中華醫(yī)院管理協(xié)會(huì)表示，自2002年以來，中國醫(yī)患糾紛平均每年上升23%。一家醫(yī)院平均每?jī)芍芫蜁?huì)出現(xiàn)一次這種情況。

患者的權(quán)利

手術(shù)為什么要患者決定？醫(yī)生不能決定？

患者有知情權(quán)，也有決定權(quán)。告知義務(wù)有助于保障患者利益，也能有助于規(guī)范醫(yī)生行為。但是，“權(quán)利”的不當(dāng)應(yīng)用可能對(duì)雙方都造成傷害。

2012年，陳某到上海某醫(yī)院檢查后，進(jìn)行雙側(cè)卵巢切除手術(shù)。醫(yī)生告知主要風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后陳某告上法院，認(rèn)為出現(xiàn)了并發(fā)癥，要求賠償。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書中有一條認(rèn)為“醫(yī)方在診療過程中存在告知欠詳細(xì)的過錯(cuò)，未告知患者絕經(jīng)后卵巢仍有一定的內(nèi)分泌功能，不排除對(duì)患方的手術(shù)意愿有一定的影響。”就判定醫(yī)院有責(zé)任。

大多數(shù)人都忽略的是，醫(yī)療不是一種普通意義上的服務(wù)，醫(yī)學(xué)是一門高難的學(xué)科。法律上告知義務(wù)范圍規(guī)定過于原則化，現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)方無法完全避免告知遺漏責(zé)任，對(duì)任何醫(yī)療事項(xiàng)事無巨細(xì)的告知，是不現(xiàn)實(shí)的。

而且，醫(yī)療仍在不斷摸索、修正、完善之中。國內(nèi)外研究顯示，目前疾病的醫(yī)療確診率為70%，30%的誤診、漏診客觀存在。

醫(yī)學(xué)也是高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科，治療的同時(shí)也有副作用和負(fù)效應(yīng)。何況，人的身體非常復(fù)雜，無人能完全預(yù)測(cè)所有可能的反應(yīng)。

醫(yī)學(xué)含有經(jīng)驗(yàn)成分，同一個(gè)病人，不同醫(yī)生可能有不同診斷和應(yīng)對(duì)，有時(shí)并不能說明誰對(duì)誰錯(cuò)，更不能斷定誰好誰壞。榆林醫(yī)院認(rèn)為孕婦可以剖腹產(chǎn)，某些醫(yī)生也可認(rèn)為不需剖腹產(chǎn)。

然而，當(dāng)患者強(qiáng)制醫(yī)生變成“萬能”的，把任何負(fù)效應(yīng)都當(dāng)作醫(yī)療過失，是對(duì)醫(yī)生的傷害。但反過來，醫(yī)生為了自我保護(hù)，也會(huì)進(jìn)行防御性醫(yī)療，盡量不把責(zé)任攬上身。

所以醫(yī)生會(huì)說，我建議你剖腹產(chǎn)。當(dāng)患者家屬表示是不是到了刻不容緩千鈞一發(fā)背水一戰(zhàn)的需要剖腹產(chǎn)時(shí)，醫(yī)生能說什么？真到了那個(gè)時(shí)候還來得及？醫(yī)生還是只能說，這種情況，我更建議你剖腹產(chǎn)。

怎么？醫(yī)生只能說“勸君更盡一杯酒”。他沒法說“西出陽關(guān)無故人”啊。

家屬的權(quán)力

醫(yī)生為什么要家屬簽字？

很多法律專家說，可以不需要家屬同意。

理論上也許是這樣。

2011年，孫某在解放軍某醫(yī)院進(jìn)行“肝血管瘤薄膜外剝脫術(shù)”。其丈夫魏某在手術(shù)知情同意書上簽字。手術(shù)過程中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肝血管瘤較大，與膽囊粘連在一起難以進(jìn)行剝離，于是把膽囊切除。術(shù)后孫某告上法院要求賠償醫(yī)院未經(jīng)患方同意擅自切除膽囊而給患者帶來并發(fā)癥的損失。法院判決醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。

在手術(shù)期間發(fā)生，你說是不是應(yīng)該讓患者或家屬來知情決定？還是先不做收工，出去等他們知情決定了重新做？沒讓他們知情決定，患者最后是和家屬站一邊，還是會(huì)和醫(yī)生站一邊？

何況醫(yī)療糾紛還適用“舉證倒置”，也就是說，患者是弱勢(shì)群體，必須醫(yī)生舉證。聽上去很美，但有時(shí)候“自證清白”是很困難的，導(dǎo)致醫(yī)療“碰瓷”屢屢增多，患者“過度維權(quán)”，甚至常態(tài)性“醫(yī)鬧”。

而其中，患者家屬的“作用”就極大。

家屬是一個(gè)復(fù)雜的群體，雖然與患者有血緣關(guān)系，但利益訴求不見得一致。想抱孫子的婆婆和想生二胎的老公，其實(shí)是最輕微的自利；每一次用藥或者搶救都要遭受家屬們的苛責(zé)，認(rèn)為費(fèi)用太高，或者認(rèn)為根本應(yīng)該放任其生命終止，相信是每一個(gè)醫(yī)生都面對(duì)過的人性悲涼課；患者臥病的時(shí)候鬧著不讓他活，患者逝去又大鬧說不該死，不是個(gè)案；有時(shí)候家屬們的意見還不完全一致。當(dāng)然最后他們面對(duì)醫(yī)生的時(shí)候都是一致的。

所以，醫(yī)生必須得說清楚，你們商量好，我們記錄好。

而且，即使這樣，還是能夠反口不認(rèn)不是？

醫(yī)生的權(quán)力和權(quán)利？

當(dāng)醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)越來越緊張的時(shí)候，各種部門、機(jī)構(gòu)和媒體進(jìn)一步火上澆油，不能全面、完整的敘述事實(shí)和真相，也不深入的調(diào)查、研究其中的問題和緣由，而是采取最簡(jiǎn)單的方式，指引患者繼續(xù)向醫(yī)生“進(jìn)攻”。

但無助于解決問題、而是令問題越來越嚴(yán)重。

有人詬病，有些國家，病人送去救治，醫(yī)生決不問有沒有支付能力。因?yàn)樵谀切┑胤�，無論如何，醫(yī)生和醫(yī)院都不會(huì)是其最終償付人，而是有保險(xiǎn)、政府補(bǔ)助等進(jìn)行支付。所以醫(yī)生不考慮這個(gè)問題。

有人說，有些國家里，醫(yī)生不主動(dòng)救人都有罪。因?yàn)檫@些地方的法律規(guī)定中，解決程序和責(zé)任承擔(dān)都非常清楚。而中國的醫(yī)療收費(fèi)并未按照成本核算，屬于福利性事業(yè)，醫(yī)患糾紛不應(yīng)按照一般的民事侵權(quán)進(jìn)行處理，卻用侵權(quán)責(zé)任來處理醫(yī)療糾紛，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)生必然遭受沖擊。

毋庸置疑，整體醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量都有待提高，但是，任何行業(yè)的水平和質(zhì)量提高，首先難道不是以人才素質(zhì)的提高為基石的嗎？

如果醫(yī)生都需要長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)才能投入高技術(shù)、高強(qiáng)度工作，還要面對(duì)自己和他人的經(jīng)濟(jì)核算壓力，需要長(zhǎng)袖善舞處理協(xié)調(diào)各種患者家屬關(guān)系，精通熟練整套法律規(guī)定、流程和細(xì)節(jié)，卻不能獲得與勞動(dòng)相匹配的收入，不能獲得應(yīng)有的尊重，在社會(huì)上沒有地位，誰還愿意做醫(yī)生呢？怎么能夠招到高素質(zhì)的人才呢？

行業(yè)改革當(dāng)然是希望行業(yè)興盛，有更多更好的人才躋身其中，有更高的獲得感，才更愿意付出。

尤其是醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)生的工作不是機(jī)械重復(fù)，而是總在創(chuàng)新，必須有一定的自由裁量權(quán)，因此更需要有相當(dāng)?shù)募��?lì)，挑出技術(shù)能力和責(zé)任感特別強(qiáng)的人來履職。當(dāng)然，也要有更細(xì)致的法規(guī)，保證他們完成工作，同時(shí)保證他們盡職盡責(zé)。

醫(yī)生正當(dāng)權(quán)利得不到保障，最終最大的受害者卻也是需要救治的病人。

如果一味打壓他們的收入、名譽(yù)、地位等，短時(shí)間看，好像解決了矛盾所向，中長(zhǎng)期看，不當(dāng)懲罰醫(yī)生，也等于懲罰了病人，供需雙方都受害，只會(huì)把整個(gè)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)搞垮。

后記

榆林孕婦不是個(gè)案。真不是。即使這真的不是大概率事件。

因而討論其背后的原因，才更有現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)生有問題是一回事，但把整個(gè)社會(huì)的責(zé)任，社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的、法律的、倫理的、技術(shù)的，都?jí)涸谶@一個(gè)群體身上，顯然是畸形的，也是更不負(fù)責(zé)任的。

改革說到底，畢竟是關(guān)于人的改革。機(jī)制的設(shè)計(jì)，需要獎(jiǎng)懲得宜。不是摸著市場(chǎng)的脈搏，從建立良好的激勵(lì)機(jī)制出發(fā)，而是打著甩鍋的主意，從解決表面文章出發(fā)，不是真的改革，也肯定無法獲得成功。

醫(yī)改當(dāng)然是難題，在全世界亦然，但中國醫(yī)改，對(duì)醫(yī)生群體的漠視，或者正是醫(yī)改不能成功的重要原因之一。

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